Renseignements personnels du participant Renseignements sur l’adresse concernée par la demande Province*AlbertaColombie-BritanniqueÎle-du-Prince-ÉdouardManitobaNouveau-BrunswickNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioQuébecSaskatchewanTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestYukon Je désire recevoir la trousse* —Veuillez choisir une option—Douche téléphoneDouche fixe Je confirme que mon chauffe-eau est alimenté au gaz naturel J'accepte les frais de 5$ pour recevoir la trousse (frais appliqués sur la facture de Gazifère après l'envoi de la trousse) Je m'engage à faire l'installation des items de la trousse (une pomme de douche téléphone ou fixe – selon votre préférence, une valve de contrôle, deux aérateurs: un pour la cuisine et un pour la salle de bain, deux pastilles de détection de fuite pour la toilette et un téflon) dans les 30 jours suivant la réception Je comprends que les renseignements personnels fournis lorsque je remplis mon formulaire de demande en ligne sont uniquement utilisés et nécessaires pour recevoir les services de Gazifère, pour participer aux programmes, ou pour répondre à ma demande, et selon la politique de protection des renseignements personnels en vigueur. 68694
