Renseignements personnels du participant Renseignements sur l’adresse concernée par la demande Province*AlbertaColombie-BritanniqueÎle-du-Prince-ÉdouardManitobaNouveau-BrunswickNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioQuébecSaskatchewanTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestYukon Identification du besoin Ces bornes sont souhaitées pour un usage*PublicEmployésLes deux Appareil concerné par la demande d’informations*Bornes de 2e générationBornes rapide de 3e générationJe souhaite être conseillé Je souhaite être informé(e) sur les moyens de financements possibles Je souhaite être informé(e) sur les panneaux solaires pour une combinaison des deux types d’appareils Je comprends que les renseignements personnels fournis lorsque je remplis mon formulaire de demande en ligne sont uniquement utilisés et nécessaires pour recevoir les services de Gazifère, pour participer aux programmes, ou pour répondre à ma demande, et selon la politique de protection des renseignements personnels en vigueur. 48084
